Ревизия идей И.В. Давыдовского в 21 веке

(проблема причинности в патологической анатомии).

Согласно определению, приведённому в учебнике «Основы патологии болезней» Роббинса и Котрана, патология – наука о болезнях, стержень которых (4 аспекта): этиология, патогенез, морфологические изменения, клинические проявления. На протяжении многих веков этиология и патогенез многих заболеваний были неведомы, носили определённую религиозную направленность («перводвигатель» Аристотеля, «психическая сила», жизненная сила, «бог», демон). Взору врача-исследователя были доступны клинические проявления болезней и их морфологические изменения. Он мог их наблюдать, накапливать опыт, применять его на практике. Двадцатый век снял завесу таинственности с многих болезней, природа которых была неизвестна. Инфекционные болезни, которые зачастую приводили к летальному исходу, стали излечимы, благодаря развитию бактериологии.

В наши дни значительное число оригинальных морфологических исследований в единственном отечественном патологоанатомическом журнале (Архив патологии) — описание биологических феноменов, частных характеристик, свойств патологического процесса, сопоставление их с клиническими проявлениями, группами контроля, набор выводов, рекомендаций для использования в практике, выявление предсказательной значимости феномена в прогнозе, лечении. В лучшем случае изучению подлежат фрагменты патогенеза заболеваний, их биологической сущности. Однако И.В. Давыдовский¹ справедливо полагал «Медицина — наука, т.е. всестороннее изучение здорового и больного человека в целях предупреждения и лечения его болезней». В трудах Европейского патологоанатомического конгресса 2012 года две трети сообщений носят характер описания редких случаев из практики, только одна статья содержит в оглавлении знак вопроса, лишь некоторые носят мультидисциплинарный характер с выводами по оптимизации лечения. То есть, де факто, присутствует своего рода «калейдоскоп» фактологического материала, не объединённый общим замыслом и не направленный на прояснение проблем предупреждения болезней. Хотя И.В. Давыдовский считал: «На данный момент медицина очень многое умеет, многое знает. И все же строго научных знаний, позволяющих проникнуть в сущность явлений, т.е. объяснить их и предвидеть, в медицине совсем немного». Замысел предвидения болезней, как в отечественной, так и в зарубежной литературе, оригинальных исследованиях отсутствует. Мы радуемся увеличению безрецидивной выживаемости онкологических больных (успехи таргетной терапии) с нескольких месяцев до года, закрывая глаза на прогрессивное увеличение числа больных в течение последних десятилетий. Патогенез (последовательность событий в ответе клеток или тканей на этиологический агент, от изначального стимула до окончательного проявления болезни) «разобран на кирпичики» на клеточном, а теперь и на молекулярном уровне. Молекула ДНК «размотана», определена последовательность нуклеотидов в цепочке, выявлены участки, в которых изменение их последовательности может привести к болезни, создана онкогенная теория рака. Но стало ли яснее? Стало ли легче предвидеть? Стала ли идея предупреждения болезней довлеть над умами?

Если 3 аспекта (патогенез, морфологические изменения, клинические проявления) доступны исследованию и во многом изучены благодаря технологическому прорыву, то проблема этиологии – причинности остаётся за кулисами театра научно-медицинской мысли.

И.В. Давыдовский: «знать — значит предвидеть, а предвидеть — значит управлять и контролировать, то сразу же бросается в глаза факт, насколько еще малы наши знания в области этиологии и теории важнейших заболеваний человека, чтобы предвидеть или предупреждать. Из этого следует, что старая этиология в принципе несостоятельна; она не отвечает широким задачам профилактики».

Однако рассмотрение проблемы причинности было затруднительно в условиях, когда не существовало чётких определений ключевых понятий (болезнь, здоровье).

С древнейших времен,— писал Н.Ф. Гамалея²,— медицина является ареной борьбы двух противоположных взглядов на сущность болезни. Их можно назвать физиологической и специфической теорией. По первой теории, больной организм не представляется качественно отличным от здорового; болезненные симптомы являются теми же физиологическими свойствами, видоизмененными лишь в своей интенсивности. Против этой теории… с незапамятных времен в народном суеверии восставало противоположное воззрение, вышедшее с Парацельсом в научную медицину.

Изменилось ли что-то за два века в суеверии «врачей» с момента написании этих строк в 19 веке Н.Ф. Гамалеей? Складывается впечатление о длительно существующем конфликте двух типов мировоззрения объективно существовавших в медицинском обществе, разрешить который попытался И.В. Давыдовский в середине 20 века. Какие пути выхода из сложившегося тупика наметили учёные тех лет?

И.В. Давыдовский: «сейчас настала пора изучения тех же и других явлений в качественно новом аспекте и на более высоком уровне, отвечающем эпохе. Необходимо изучить биологическую сущность патологических явлений, законы их становления, т.е. подлинные причинно-следственные отношения вещей, касается ли это проблемы инфекции или проблемы рака, воспаления, и, разумеется, при непременном учете всех внешних факторов (биологических, физических и т.д.). Решающую роль при этом будут играть логика, мышление, теоретический анализ. Это и будет выполнением завещания Д. И. Менделеева «владеть фактами, а не быть их рабами».

Сегодня биологическая сущность многих явлений изучена или активно изучается на молекулярном уровне (и сегодня уже ясно, что это не способствует предупреждению болезней), а вот исследование «общего закона приспособления» и социальной сущности болезней о которых писал И.В. Давыдовский ещё предстоит. Причём, не сколько описать, сколько привести их к общему знаменателю, несмотря на негласный запрет изучения темы (…проблема рака, представляется, не почему он возникает, а почему он возникает так нечасто. «Молекулярная биология клетки». 5 изд. Б.Альбертс). Рассуждения о причинности не были доведены до конца в середине 20 века из-за несовершенства философской базы (диалектический материализм как вариант материалистического атеизма), и как следствие мировоззрения исследователей, а также объективно преобладающего мировоззрения в «медицинском сообществе», которое, к тому же, не было готово принять подобные представления из-за нравственной неприемлемости подобного подхода. Сегодня, когда философия в собственном развитии преодолела этапы идеалистического и материалистического атеизма, возможно изучение подобных вопросов на базе диалектики (метода познания истины путём постановки наводящих вопросов, сочетающего доказательный и описательный методы выработки нового знания). Более того, сущность понятия «болезнь» не может быть доказана логически, но может быть осознана в результате нравственно обусловленного осмысления, практически подтверждаема в повседневной жизни.

Понятие «этиология» возникло в древней Греции, где философы были врачами, а врачи — философами, медицинская и философская мысль ориентировалась на человека как на конечную цель мироздания, как на центр материальной и духовной природы. Современные представления философии ориентированы на то, что мироздание представляется объемлющей совокупностью взаимно вложенных процессов, в которой человек важное, но единственное движущее звено.

Задача патологической анатомии (и медицины в целом) в обозримой перспективе – изучение проблемы причинности, выявление причин болезней, оказание помощи социологии в выработке концепции здорового образа жизни от младенчества до глубокой старости с учётом особенностей регионов проживания. Объединение множества разрозненных функционально специализированных (в аспекте применения её теорий) мозаик и калейдоскопов медицинских знаний в единую матрицу на базе мультидисциплинарного подхода (реализуемый на основе тандемного принципа управления и достаточно общей теории управления как языка междисциплинарного общения).

1. Ипполит Васильевич Давыдовский (1887—1968) — советский патологоанатом, один из организаторов патолого-анатомической службы в стране. Академик АМН СССР (1944). [↩]
2. Николай Фёдорович Гамалея (5 (17) февраля 1859, Одесса — 29 марта 1949, Москва) — русский и советский врач, микробиолог и эпидемиолог, почётный член АН СССР (с 1940), академик АМН СССР (1945). Лауреат Сталинской премии (1943). [↩]

Источник